Os planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999 as regras de carência constam do contrato firmado entre a operadora do plano de saúde o usuário. A partir de 02/01/1999 o contrato dos planos de saúde obedece à legislação e as regras de carência estão dispostas na lei 9.656/98. Para planos de saúde anteriores a janeiro de 1999, mas que foram adaptados à lei 9.656/98, as carências segue a legislação dessa lei.
A lei 9.656/98 estabelece o limite de tempo máximo para aplicação das carências, sendo que a operadora do plano de saúde pode exigir menos tempo que o determinado mas não pode exigir mais do que o previsto em lei. No caso a operadora oferecer redução de carências, o consumidor deve exigir esse compromisso por escrito.
As carências autorizadas estão dispostas no art. 12º, inciso V, da lei 9.656/98:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Em caso de plano coletivo empresarial a carência não pode ser fixada com 30 ou mais beneficiários e no plano coletivo por adesão, desde que respeitados os requisitos dispostos pela Resolução Normativa 195/09, arts. 6º e 11, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Importante ressaltar que para os prazos de carência para tratamentos de COVID-19 a Justiça de São Paulo decidiu, em resposta à ação civil pública ajuizada pela Defensoria Pública do Estado de São Paulo contra seis operadoras de planos de saúde – Amil, Bradesco Saúde, Unimed Central Nacional, Notre Dame Intermédica, Prevent Senior e Sul América Seguros, a obrigatoriedade de as operadoras custearem o tratamento médico de beneficiários com suspeita ou confirmação de COVID-19, ainda que não tenham cumprido os prazos de carência de 180 dias. Dessa forma, ainda que no período de carência, o usuário deve ser atendido pelo plano de saúde, sendo que o descumprimento da ordem e a consequente negativa de atendimento pode gerar multa de R$ 50 mil para cada recusa.
No caso de atraso no pagamento das mensalidades o contrato entre o plano de saúde e o consumidor pode prever encargos moratório, multa e juros , porém, não é permitido que se faça a recontagem das carências já cumpridas ou ainda que se dilate o prazo em curso. E o plano de saúde não pode suspender o atendimento no caso de atraso de única parcela.
Fontes:
Processo Digital nº: 1029663-70.2020.8.26.0100
Ação Civil Pública Cível – Tratamento médico-hospitalar (COVID-19)
(STJ. REsp 259.263/SP, Rel. Ministro Castro Filho, Terceira Turma, julgado em 02/08/2005, DJ 20/02/2006).
Lei 9.656/98
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Resolução Normativa – RN 438, de 3 de dezembro de 2018.
